Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den Verein Ichendorfer Glasmuseum e. V.:

Vorname:

Nachname:

Adresse:

E-Mail:

Telefon-Nr.:

Ich bin damit einverstanden, dass der Mitgliedsbeitrag in Höhe von
Euro
von meinem Konto abgebucht wird.

Konto-Nr.:

Bankleitzahl:

Bank:

Bemerkung: